31.10.2008, 19:03
Die Pflegekasse lässt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder bei knappschaftlich Versicherten vom Sozialmedizinischen Dienst ein Gutachten anfertigen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand dafür im Einzelnen festzustellen.
Die Unternehmen der privaten Pflegepflichtversicherung beauftragen als Gutachter die eigens dafür gegründete Medicproof GmbH, für die die gleichen Maßstäbe wie für die Gutachter der gesetzlichen Krankenversicherung gelten.
Der Gutachter stellt den Zeitbedarf für die persönliche Pflege wie Körperpflege, Ernährung und Mobilität sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung in einem Pflegegutachten fest.
Seit dem 1. Juni 1997 bundesweit geltenden Begutachtungsrichtlinien wird für jede einzelne Tätigkeit von dem Zeitbedarf ausgegangen, den ein fiktiver „geübter, gesunder Laie mittleren Alters“ für diese Tätigkeit benötigen würde. Es bleibt unberücksichtigt, ob die vorgesehene Pflegeperson selbst schon älter oder aus anderen Gründen nicht voll arbeitsfähig ist. Seitdem gelten für jede einzelne Tätigkeit Vorgabezeiten in Form von Zeitkorridoren, die es ermöglichen, individuelle Besonderheiten der zu Pflegenden weitgehend zu berücksichtigen.
Hier ein Beispiel: Als Zeitkorridor für eine Ganzkörperwäsche sind 20 bis 25 Min. vorgegeben. Nun liegen erschwerende Faktoren vor – beispielsweise besonders hohes Körpergewicht oder Abwehrverhalten – hier kann der Gutachter jedoch hiervon abweichen und einen über 25 Minuten liegenden Wert ansetzen.
Entsprechendes gilt für erleichternde Faktoren; so empfiehlt der Gutachter bei besonders niedrigem Körpergewicht einen geringeren Wert als 20 Minuten. Er muss aber Abweichungen immer für den Einzelfall begründen. Die vorgegebenen Zeitkorridore gelten nur für die vollständige Übernahme der Verrichtung; Teilhilfen werden geringer bewertet. Für die Anleitung oder die Beaufsichtigung, die der aktivierenden Pflege dienen, können die Zeitkorridore überschritten werden.
Für Kinder gelten besondere, nach dem Alter abgestufte Werte zur Bemessung der Pflegezeiten, die sich nur an dem durch Krankheit oder Behinderung usw. bedingten zusätzlichen Pflegebedarf gegenüber normal entwickelten Kindern gleichen Alters orientieren.
Der Gutachter empfiehlt der Pflegekasse entsprechend dem von ihm festgestellten Pflegeaufwand keine oder eine der Pflegestufen und gibt Hinweise zur Art der Pflege; das heißt ob häusliche Pflege durch ehrenamtliche Pflegepersonen, durch einen ambulanten Pflegedienst oder stationäre Pflege in Betracht kommt. Bei ehrenamtlicher häuslicher Pflege (z. B. durch den/die Partnerin) wird beurteilt und der Pflegekasse auch berichtet, ob und durch welche bisherige Pflegeperson(en) diese gesichert erscheint.
Die Unternehmen der privaten Pflegepflichtversicherung beauftragen als Gutachter die eigens dafür gegründete Medicproof GmbH, für die die gleichen Maßstäbe wie für die Gutachter der gesetzlichen Krankenversicherung gelten.
Der Gutachter stellt den Zeitbedarf für die persönliche Pflege wie Körperpflege, Ernährung und Mobilität sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung in einem Pflegegutachten fest.
Seit dem 1. Juni 1997 bundesweit geltenden Begutachtungsrichtlinien wird für jede einzelne Tätigkeit von dem Zeitbedarf ausgegangen, den ein fiktiver „geübter, gesunder Laie mittleren Alters“ für diese Tätigkeit benötigen würde. Es bleibt unberücksichtigt, ob die vorgesehene Pflegeperson selbst schon älter oder aus anderen Gründen nicht voll arbeitsfähig ist. Seitdem gelten für jede einzelne Tätigkeit Vorgabezeiten in Form von Zeitkorridoren, die es ermöglichen, individuelle Besonderheiten der zu Pflegenden weitgehend zu berücksichtigen.
Hier ein Beispiel: Als Zeitkorridor für eine Ganzkörperwäsche sind 20 bis 25 Min. vorgegeben. Nun liegen erschwerende Faktoren vor – beispielsweise besonders hohes Körpergewicht oder Abwehrverhalten – hier kann der Gutachter jedoch hiervon abweichen und einen über 25 Minuten liegenden Wert ansetzen.
Entsprechendes gilt für erleichternde Faktoren; so empfiehlt der Gutachter bei besonders niedrigem Körpergewicht einen geringeren Wert als 20 Minuten. Er muss aber Abweichungen immer für den Einzelfall begründen. Die vorgegebenen Zeitkorridore gelten nur für die vollständige Übernahme der Verrichtung; Teilhilfen werden geringer bewertet. Für die Anleitung oder die Beaufsichtigung, die der aktivierenden Pflege dienen, können die Zeitkorridore überschritten werden.
Für Kinder gelten besondere, nach dem Alter abgestufte Werte zur Bemessung der Pflegezeiten, die sich nur an dem durch Krankheit oder Behinderung usw. bedingten zusätzlichen Pflegebedarf gegenüber normal entwickelten Kindern gleichen Alters orientieren.
Der Gutachter empfiehlt der Pflegekasse entsprechend dem von ihm festgestellten Pflegeaufwand keine oder eine der Pflegestufen und gibt Hinweise zur Art der Pflege; das heißt ob häusliche Pflege durch ehrenamtliche Pflegepersonen, durch einen ambulanten Pflegedienst oder stationäre Pflege in Betracht kommt. Bei ehrenamtlicher häuslicher Pflege (z. B. durch den/die Partnerin) wird beurteilt und der Pflegekasse auch berichtet, ob und durch welche bisherige Pflegeperson(en) diese gesichert erscheint.